血脂高别再只吃他汀了，联合用药才是王道！2025 ESC血脂指南重磅更新

近日，在欧洲心脏病学会（ESC）年会上，联合欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）共同发布了《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》。这份指南在2019年版的基础上，整合了近6年来的重要临床研究证据，对心血管风险评估、血脂管理目标及治疗策略进行了全面升级。

虽然名为“重点更新”，但内容之丰富、影响之深远，堪称近年来血脂领域最具指导意义的临床纲领之一。
本文为大家梳理出本次更新中最值得关注的五大核心要点，无论你是高血脂患者、慢病管理者，还是关心自身健康的一般人群，这些信息都值得你认真了解。
一、极高危人群扩大：没有心脏病，也可能属于“极高危”

过去我们常认为，“极高危”就是已经得过心梗、脑梗或严重冠心病的人。但这次指南明确指出：“极高危”不再只是已有心血管疾病者的专属标签。表：心血管风险分级

根据新标准，以下人群即使尚未发生心血管事件，也应被归为“心血管疾病极高危”：

• 十年心血管事件（致死性或非致死性）风险 ≥ 20%（通过风险评分工具评估）

• 伴有并发症的2型糖尿病患者

• 病程超过20年的1型糖尿病患者

• 肾小球滤过率（eGFR）< 30 mL/min/1.73m² 的重度肾功能不全者

• 家族性高胆固醇血症 + 其他主要危险因素（如收缩压 > 160 mmHg）

这意味着什么？这些人群虽然暂时“无病”，但未来发生心梗、脑卒中的概率极高，必须像已患病者一样进行严格干预。
血脂控制目标也相应提高：

• 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应降至 <1.4 mmol/L

• 并且相比基线水平，降幅需 >50%

这提示我们：预防要趁早，风险识别要更精准，血脂控制要更严格。
二、风险评估升级：除了常规指标，这2个生物标志物必须关注
传统的心血管风险评估多依赖年龄、血压、吸烟、胆固醇等指标。而此次指南强调，仅靠评分工具还不够，还需结合更多“额外风险因素”。
其中，有两个关键生物标志物被特别提出，具有重要临床意义：

1. 高敏C反应蛋白（hs-CRP）——炎症的“警报器”表：除基于SCORE2和SCORE2-OP算法的风险评估外，需考虑的风险调节因素

• 若持续 ＞ 2 mg/L，即提示存在慢性系统性炎症

• 慢性炎症会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化斑块形成，甚至导致斑块不稳定、破裂，诱发急性心脑血管事件

✅ 应对建议：

• 积极控制血脂（尤其是LDL-C）

• 增强免疫力，改善生活方式

• 特定情况下可考虑使用低剂量秋水仙碱等抗炎药物（需医生指导）

小贴士：体检时不妨加查一项hs-CRP，尤其是已有高血压、糖尿病或肥胖者。

2. 脂蛋白(a) —— 遗传性“隐形杀手”

图：Lp(a)水平与主要心血管事件终生风险的关系

• 脂蛋白(a) [Lp(a)] 是一种与遗传密切相关的独立危险因子

• 水平 > 50 mg/dL（约105 nmol/L）即为升高，显著增加动脉硬化和血栓风险

• 女性在绝经后Lp(a)水平可能上升，建议绝经后复查一次

目前尚无专门降低Lp(a)的获批药物（相关药物仍在临床试验中），但可通过更严格地控制LDL-C来抵消其带来的额外风险。
指南建议：每个人都应至少检测一次Lp(a)，早发现、早干预。
三、“极端风险”人群登场：一年内再发事件？血脂要降得更低！
本次指南首次明确提出一个新概念——“极端风险”（Extreme Risk）人群。
这类人群的风险远超“极高危”，需要采取更为激进的降脂策略。
哪些人属于“极端风险”？

• 已发生急性心梗或脑卒中，在1年内再次出现心血管事件

• 已有明确心血管疾病，同时合并多血管病变，例如：

• 冠心病 + 颈动脉斑块

• 急性心梗 + 外周动脉疾病

对于这类人群，指南推荐更严苛的LDL-C目标：
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应降至 <1.0 mmol/L
这是目前最严格的降脂目标，意味着需要更强效的药物组合和更密切的随访管理。
这也提醒我们：一次心梗不是终点，而是预警信号。若未能有效控制危险因素，二次事件风险极高，必须高度重视！
四、降脂治疗新趋势：他汀基础上，联合用药才是王道
他汀类药物仍是降脂治疗的基石，但单药往往难以达标，尤其对于极高危和极端风险人群。

本次指南明确推荐：在他汀基础上，联合使用其他降脂药物，以实现更强效、更安全的血脂控制。

图：具有明确心血管获益的不同药物疗法所实现的LDL-C平均降低幅度

注：BA，bempedoic acid；EZE，依折麦布；PCSK9 mAb，前蛋白转化酶枯草溶菌素9单克隆抗体。

推荐三类可与他汀联用的药物：

亮点解析：

• 贝派地酸：新型口服药，不经过肌肉代谢，因此肌痛等副作用显著低于他汀，适合他汀不耐受者。虽尚未在国内上市，但未来有望成为重要选择。

• 英克司兰：一年仅需注射1~2次的RNA干扰药物，长效降脂，依从性极高，已在部分国家获批。

• 三联疗法（他汀 + 依折麦布 + PCSK9抑制剂）可使LDL-C下降高达80%以上，是目前最强效的降脂方案。

国内现实建议：

• 多数患者可先尝试“他汀 + 依折麦布”双联方案

• 若仍不达标，可加用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）

• 对他汀完全不耐受者，也可采用非他汀组合方案

五、别再吃“降脂保健品”了！指南明确说：没用，不如一片他汀
很多人为了“天然降脂”，热衷于服用鱼油、红曲米、大蒜、姜黄、植物甾醇等膳食补充剂。但这次指南给出了明确否定态度：
❌ 不推荐任何膳食补充剂用于降低心血管风险

表：膳食补充剂推荐意见

研究显示：

• 这些所谓“保健食品”的降脂效果极其有限

• 即使长期服用，也无法带来明确的心血管保护获益

• 相比之下，每天5mg阿托伐他汀所带来的LDL-C降幅和心血管风险降低，远远超过所有这些补充剂的总和

更令人担忧的是：

• 红曲米中含有天然他汀成分，与处方他汀联用可能导致横纹肌溶解风险

• 很多保健品缺乏监管，剂量不清、成分不明，反而可能带来安全隐患

✅ 指南更推荐的是：健康的饮食模式

• 多吃全谷物、新鲜蔬果、豆类、坚果

• 优先选择鱼类、禽类，减少红肉摄入

• 控制饱和脂肪（如动物油、奶油、肥肉）

• 采用地中海式或DASH饮食模式

这才是真正能改善血脂谱、延缓动脉硬化的“天然良方”。
2025年ESC/EAS血脂指南的重点更新，标志着我们对心血管疾病防治的认知迈入了一个新阶段：

• 风险分层更精细：从“极高危”到“极端风险”，识别高危人群的能力更强；

• 评估手段更全面：hs-CRP、Lp(a)等生物标志物纳入常规考量；

• 治疗目标更严格：LDL-C不仅要看数值，还要看降幅；

• 治疗策略更科学：联合用药成为主流，个体化治疗是方向；

• 生活方式更务实：拒绝伪科学保健品，回归真实健康饮食。

给所有人的建议：

1. 定期体检，查血脂、查hs-CRP、查Lp(a)，至少一次；

2. 如果属于糖尿病、肾病、家族性高胆固醇等高危人群，务必尽早启动降脂治疗；3. 不要迷信保健品，真正有效的降脂药是处方药，要在医生指导下使用；4. 健康饮食+规律运动+合理用药=守护血管的“铁三角”。

参考文献：

ESC/EAS Scientific Document Group , 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, 2025.