逆转斑块再添新证据！JAHA最新研究：他汀联合PCSK9抑制剂，68%实现脑血管斑块消退！

近年来，脑中风（尤其是缺血性脑卒中）已成为威胁我国居民健康的主要“杀手”之一。据不完全统计，每5位成年人中就有1人存在不同程度的脑动脉粥样硬化，而一旦斑块破裂、堵塞血管，就可能引发严重的脑梗，轻则致残，重则致命。
那么，我们能否在脑梗发生前，就提前干预、甚至“逆转”这些危险的动脉斑块？这个问题长期以来困扰着医学界。但最近，北京协和医院发表在国际权威期刊《美国心脏协会杂志》（JAHA）上的一项研究，为我们带来了振奋人心的答案。

一、中风的“真凶”：脑动脉斑块不稳定
很多人以为中风是突然发生的意外，其实不然。大多数缺血性脑卒中的根源，是颅内动脉粥样硬化斑块的形成与破裂。
这些斑块就像血管里的“定时炸弹”，随着年龄增长、高血压、高血脂、糖尿病等因素的长期作用，在脑动脉内壁逐渐堆积。当斑块变得不稳定、破裂后，会迅速形成血栓，阻塞血流，导致脑组织缺血坏死。
尤其值得注意的是，我国人群中颅内动脉狭窄的发生率显著高于欧美，且一旦狭窄超过50%，脑中风的风险将大幅上升。因此，如何稳定斑块、促进其消退甚至逆转，成为预防脑卒中的关键突破口。
二、降脂是核心：低密度脂蛋白（LDL-C）越低越好？
多年来，医学界早已达成共识：控制血脂，特别是降低“坏胆固醇”——低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），是防治动脉粥样硬化的基石。
而他汀类药物作为一线降脂药，通过抑制胆固醇合成、稳定斑块、抗炎等多重机制，显著降低了心脑血管事件风险，被誉为“心血管领域的基石药物”。
但现实问题是：即使坚持服用他汀，仍有部分高危患者继续发生斑块进展或中风。这说明，仅靠他汀可能“力不从心”。
于是，科学家开始探索更加强效的降脂组合方案。其中，PCSK9抑制剂类药物（如依洛尤单抗）的出现，为这一难题提供了新的解法。
三、重磅研究出炉：联合用药让脑动脉斑块“缩水”甚至“逆转”
北京协和医院团队近期在JAHA发表的研究，首次系统评估了他汀联合依洛尤单抗对颅内动脉斑块的影响。
研究共纳入179名经高分辨率磁共振成像（HR-MRI）证实存在颅内动脉狭窄≥50% 的高危患者，所有人均在接受他汀治疗的基础上，完成了两次MRI检查（间隔6个月）。根据是否加用依洛尤单抗，分为两组：

• 单用他汀组：129人（部分联合依折麦布）

• 他汀+依洛尤单抗组：50人

研究人员关注的核心指标是：

• 斑块反应性：斑块体积缩小超过5%视为“有反应”

• 斑块负荷变化

• 血管狭窄程度改善情况

研究结果令人震撼：

换句话说，近七成使用联合治疗的患者实现了脑动脉斑块的明显消退，而单用他汀者仅三分之一达到这一目标。更关键的是，在校正各种混杂因素后，联合治疗使斑块逆转的概率提升了5.6倍以上！
此外，LDL-C水平的变化也揭示了背后的机制奥秘：

• 基线时两组LDL-C均约为1.8 mmol/L

• 6个月后，单药组降至1.48 mmol/L

• 联合组则降至惊人的0.53 mmol/L

这说明，PCSK9抑制剂能在他汀基础上进一步“深挖”降脂潜力，将LDL-C压到极低水平，从而更有效地促进斑块稳定与逆转。
四、意想不到的发现：中低强度他汀+依洛尤单抗，效果反而更优？
更让人惊喜的是亚组分析结果：并不是他汀剂量越大越好。
研究发现，对于使用高强度他汀（如阿托伐他汀40mg、瑞舒伐他汀20mg）的患者，加用依洛尤单抗后斑块反应提升约3.76倍；而使用中低强度他汀的患者，联合依洛尤单抗后斑块反应提升了11.6倍！
这意味着：  对于无法耐受大剂量他汀（如出现肌肉酸痛、肝酶升高）的患者，完全可以采用“中低强度他汀+PCSK9抑制剂”的组合，在减少副作用的同时，获得更优的心脑血管保护效果。
这种“以质取胜、而非以量取胜”的治疗理念，标志着个体化精准降脂时代的到来。
五、这项研究给我们哪些重要启示？
1. 斑块逆转不再是幻想，而是可实现的临床目标过去我们认为动脉硬化是不可逆的过程，但现在越来越多的证据表明：只要干预足够早、力度足够强，动脉斑块不仅可以稳定，还可以缩小甚至逆转。这项研究为“颅内动脉斑块逆转”提供了真实世界的重要证据。
2. LDL-C控制目标应更加激进对于脑卒中高危或极高危人群，仅仅把LDL-C降到1.8 mmol/L可能还不够。本研究表明，将LDL-C进一步降至1.0 mmol/L以下，甚至0.5 mmol/L左右，仍能带来显著的斑块消退和血管改善。未来，“越低越好”（lower is better）的理念或将重塑血脂管理指南。
3. 联合用药时代已来，PCSK9抑制剂价值凸显PCSK9抑制剂虽价格较高，但对于极高危患者而言，其带来的临床获益远超成本。尤其是皮下注射、每两周一次的便捷用法，大大提高了患者依从性。随着医保覆盖逐步扩大，这类药物有望惠及更多需要的人群。
4. 他汀仍是基础，不可轻易替代尽管联合治疗效果出众，但必须强调：所有受益者都是在他汀治疗基础上实现的。他汀的抗炎、抗氧化、稳定斑块等多重作用，仍是不可替代的“地基”。除非完全不耐受，否则不应轻易停用他汀。
六、未来的希望：从“治病”走向“防病”——迈向“1.5级预防”时代
这项研究虽为回顾性观察，样本量有限，尚需更大规模的随机对照试验验证，但它为我们指明了一个清晰的方向：通过早期筛查+强化干预，实现动脉斑块的逆转，从而在心梗、脑梗发生前就将其扼杀在萌芽状态。
这正是笔者所倡导的“心血管1.5级预防”理念的核心——   一级预防：针对健康人群，预防疾病发生；  二级预防：患者已发病，防止复发；   而“1.5级预防”介于两者之间：在疾病尚未发作但已有结构性病变（如动脉斑块）时，及时干预，实现逆转或延缓进展。
正如《黄帝内经》所言：“上医治未病。”真正的医学高峰，不是抢救生命于垂危，而是守护健康于无形。
脑动脉斑块不是不可战胜的敌人。只要我们重视体检、早期发现颈动脉或颅内动脉狭窄，积极控制血压、血糖、血脂，并在医生指导下合理用药，尤其是对高危人群考虑“他汀+PCSK9抑制剂”的强效组合，就有望真正实现“让脑梗不再发生”的理想。未来，随着影像技术的进步（如高分辨率MRI）、新型药物的研发以及个体化治疗策略的推广，斑块逆转或将从科研走向临床常规操作。

参考文献：

Evolocumab Added to Statin Is Associated With Intracranial Atherosclerotic Plaque Regression Compared With Statin Alone. (2025), JAHA.